Receber a notícia de que o plano de saúde negou uma cirurgia indicada pelo seu médico é um momento de angústia. Além da preocupação com a saúde, surge a dúvida: a negativa está certa? Dá para fazer alguma coisa? Neste artigo, explicamos de forma simples o que a lei e os tribunais dizem e quais passos você pode dar.
Muitas negativas são comunicadas por telefone ou por mensagem genérica no aplicativo. Isso não basta. Pela Resolução Normativa 623/2024 da ANS, em vigor desde julho de 2025, a operadora que nega uma cobertura deve informar o motivo por escrito, indicando a cláusula do contrato ou a norma em que se baseia. Essa informação é devida mesmo que você não peça.
Guarde também o número de protocolo de cada contato. Esse registro mostra quando você pediu, o que foi respondido e em quanto tempo.
A mesma norma da ANS fixa prazos para a operadora responder aos pedidos de cobertura:
O silêncio ou a demora sem justificativa também podem ser tratados como recusa. O próprio Supremo Tribunal Federal, ao julgar o tema do rol da ANS, reconheceu que a recusa pode acontecer por negativa expressa, por demora irrazoável ou por omissão.
"O procedimento não está no rol da ANS." Desde a Lei 14.454/2022, o rol da ANS é uma referência básica, e não uma lista fechada. Em setembro de 2025, o STF confirmou que essa regra é constitucional, mas fixou requisitos para a cobertura fora do rol: prescrição do médico assistente, ausência de alternativa no rol, comprovação científica de eficácia e segurança, registro na Anvisa e inexistência de recusa expressa da ANS para aquela incorporação. Explicamos esse ponto em detalhe no artigo sobre medicamentos fora do rol.
"É doença preexistente." Segundo a Súmula 609 do Superior Tribunal de Justiça (STJ), a recusa de cobertura com base em doença preexistente é ilícita se a operadora não exigiu exames prévios na contratação ou não comprovar a má fé do segurado.
"O material pedido pelo médico não é o autorizado." Quando há divergência sobre a técnica ou sobre materiais como próteses e órteses, a regra da ANS (RN 424/2017) prevê a formação de uma junta médica para resolver a questão, com custo dos profissionais a cargo da operadora. A operadora não pode simplesmente trocar a indicação do seu médico por decisão própria.
"É cirurgia estética." Nem toda cirurgia plástica é estética. No Tema 1069, o STJ decidiu que a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente após a cirurgia bariátrica é de cobertura obrigatória, porque faz parte do tratamento da obesidade mórbida. Se houver dúvida razoável sobre o caráter estético, a operadora pode usar a junta médica, sem impedir que o paciente busque a Justiça.
"Ainda está na carência." Em urgência e emergência, a carência máxima é de 24 horas. O tema está no artigo sobre carência em urgência e emergência.
Vale lembrar que, conforme a Súmula 608 do STJ, o Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de plano de saúde, com exceção dos administrados por entidades de autogestão. Isso significa que cláusulas que colocam o paciente em desvantagem exagerada podem ser questionadas.
Quanto mais completa a documentação, mais clara fica a análise do caso. Separe:
Um bom relatório médico faz muita diferença. Após a decisão do STF, o juiz não pode decidir apenas com base no relatório, mas ele continua sendo peça central: quanto mais detalhado e fundamentado, melhor.
Você pode registrar uma reclamação na ANS pelos canais oficiais da agência. Ela abre um procedimento de mediação com a operadora, que é obrigada a responder. Em muitos casos, esse caminho resolve a questão. O registro também serve como prova de que você tentou resolver antes de ir à Justiça.
Se a negativa persistir, é possível ingressar com uma ação judicial. Em situações em que a demora pode causar dano grave à saúde, a lei permite pedir uma decisão provisória e rápida, chamada tutela de urgência (a conhecida liminar). Cada caso é analisado pelo juiz conforme as provas apresentadas, e não há como garantir o resultado de antemão. Por isso a organização dos documentos desde o início é tão importante.
Se o seu plano negou uma cirurgia, envie seus documentos pelo WhatsApp. Analisamos o seu caso com atenção e explicamos com clareza quais caminhos existem.
Falar pelo WhatsAppEste conteúdo tem caráter informativo e não substitui a análise individual do caso.
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